LAPORAN INSIDEN K3
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
JENIS INSIDEN :
Near Miss / KNC
KTC
KTD
Kondisi Potensial Cidera
Sentinel
Satuan Kerja
I. Detail Kejadian
Tanggal Kejadian
Lokasi Kejadian
Nama Pasien / RM
(Kosongkan jika tidak menyangkut pasien)
Nama Korban / Usia
(Kosongkan jika tidak ada korban)
Uraian Kejadian
Jumlah kata:
0
/ 300
II. Cidera / PAK
Status Cidera:
Tidak Ada
Ada
Status PAK:
Tidak Ada
Ada
Luka
Tercabik
Otot
Cairan Tubuh
Patah Tulang
III. Laboratorium
HBsAg
-
+
-
+
Anti HIV
-
+
-
+
IV. Tindakan & Terapi
Tindakan
Terapi
Pelapor
Batal
Simpan Laporan