SiPAKEM || RS Fatmawati

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Silahkan isi pada kolom berwarna hijau

Jenis Insiden

Kejadian Tidak Cidera

Kejadian Nyaris Cidera

Kejadian Tidak Diinginkan

Sentinel

Nama Pasien

No RM Pasien

Umur Pasien

Jenis Kelamin

Laki - laki

Perempuan

Diagnosa

DPJP

Insiden

Lokasi Insiden

Kronologis Insiden

Tanggal Insiden

Jam Insiden

Satker Pelapor Insiden

Akibat Insiden terhadap Pasien

Tidak Cedera

Cedera Ringan

Cedera Sedang

Cedera Berat

Kematian (Sentinel)

Probabilitas

Sangat Jarang (> 5 th / kali)

Jarang (> 2 - 5 thn/kali)

Mungkin ( 1-2 thn/kali)

Sering ( bbrp kali/ tahun)

Sangat Sering ( tiap minggu/bulan)

		Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Silahkan isi pada kolom berwarna hijau
Jenis Insiden		Kejadian Tidak Cidera Kejadian Nyaris Cidera Kejadian Tidak Diinginkan Sentinel
Nama Pasien
No RM Pasien
Umur Pasien
Jenis Kelamin		Laki - laki Perempuan
Diagnosa
DPJP
Insiden
Lokasi Insiden
Kronologis Insiden
Tanggal Insiden
Jam Insiden
Satker Pelapor Insiden
Akibat Insiden terhadap Pasien		Tidak Cedera Cedera Ringan Cedera Sedang Cedera Berat Kematian (Sentinel)
Probabilitas		Sangat Jarang (> 5 th / kali) Jarang (> 2 - 5 thn/kali) Mungkin ( 1-2 thn/kali) Sering ( bbrp kali/ tahun) Sangat Sering ( tiap minggu/bulan)