Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Silahkan isi pada kolom berwarna hijau
Jenis Insiden
Kejadian Tidak Cidera
Kejadian Nyaris Cidera
Kejadian Tidak Diinginkan
Sentinel
Nama Pasien
No RM Pasien
Umur Pasien
Jenis Kelamin
Laki - laki
Perempuan
Diagnosa
DPJP
Insiden
Lokasi Insiden
Kronologis Insiden
Tanggal Insiden
Jam Insiden
Satker Pelapor Insiden
Akibat Insiden terhadap Pasien
Tidak Cedera
Cedera Ringan
Cedera Sedang
Cedera Berat
Kematian (Sentinel)
Probabilitas
Sangat Jarang (> 5 th / kali)
Jarang (> 2 - 5 thn/kali)
Mungkin ( 1-2 thn/kali)
Sering ( bbrp kali/ tahun)
Sangat Sering ( tiap minggu/bulan)
Tipe Insiden
-- Pilih Tipe Insiden --
1. Administrasi klinik
2. Proses/prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi nosokomial (Hospital associated infection)
5. Medikasi/cairan infus
6. Transfusi darah/produk darah
7. Nutrisi
8. Oksigen
9. Alat medis / alat kesehatan / equipment property
10. Pasien
11. Jatuh
12. Kecelakaan
13. Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasang tetap
14. Resources/manajemen organisasi
15. Laboratorium/Patologi
Proses / Kategori Tipe Insiden
-- Pilih Proses/Kategori --
Subtipe Insiden
-- Pilih Subtipe Insiden (Opsional) --
Refresh
Simpan